合并多種基礎(chǔ)疾病食管癌個(gè)體化放療1例
2025-11-10 14:50
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：張建鑫
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[導(dǎo)讀] 臨床實(shí)踐中，常遇到合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，其治療決策變得尤為復(fù)雜。合并癥可能限制化療藥物的選擇、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、或影響放療的耐受性。如何權(quán)衡腫瘤治療的最大獲益與治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。
臨床實(shí)踐中，常遇到合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，其治療決策變得尤為復(fù)雜。合并癥可能限制化療藥物的選擇、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、或影響放療的耐受性。如何權(quán)衡腫瘤治療的最大獲益與治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。本文詳細(xì)報(bào)告一例合并嚴(yán)重心血管疾病的局部晚期食管癌患者，經(jīng)MDT討論后，最終根據(jù)家屬意愿實(shí)施個(gè)體化放療的診療過(guò)程，并對(duì)相關(guān)臨床問(wèn)題進(jìn)行討論。
1. 病例資料
患者男，69歲，因"進(jìn)行性吞咽困難6月余"于2025年7月7日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，進(jìn)食塊狀食物后癥狀明顯，流質(zhì)飲食癥狀稍輕，未行進(jìn)一步診治，病情無(wú)減輕。2025-07-01入住我院消化內(nèi)科，入院后完善輔助檢查：血常規(guī)、血凝、甲狀腺功能、生化、血液四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物大致正常。2025-07-02胃鏡診斷結(jié)果：食管占位性病變（性質(zhì)待病理）、慢性非萎縮性胃炎。2025-07-04病理活檢診斷結(jié)果：（食管）鱗狀細(xì)胞癌。2025-07-05胸部腹部CT強(qiáng)化診斷結(jié)果：考慮食管Ca伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)胸腔新見少量積液；考慮肝臟多發(fā)囊腫、左側(cè)腎上腺腺瘤可能性大；附見：動(dòng)脈粥樣硬化，考慮右側(cè)髂總動(dòng)脈重度狹窄。給予潤(rùn)腸通便、護(hù)胃抑酸、促進(jìn)粘膜修復(fù)、增強(qiáng)胃動(dòng)力、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)穩(wěn)定等對(duì)癥治療。后患者及家屬上山東省腫瘤醫(yī)院就診，建議手術(shù)或放化療，家屬未在該院治療。今日患者為繼續(xù)治療來(lái)院就診，門診以"食管惡性腫瘤"收入我科住院治療。
既往史："雙側(cè)膝關(guān)節(jié)炎"病史6年余，間斷口服布洛芬膠囊緩解癥狀。"陳舊性腦梗死"病史1年余，未遺留言語(yǔ)及肢體后遺癥，口服阿司匹林腸溶片及瑞舒伐他汀鈣片預(yù)防。"高血壓病"病史1年余，血壓最高達(dá)190/90mmHg，口服纈沙坦片及硝苯地平緩釋片控制，平時(shí)血壓控制平穩(wěn)。
診斷與分期：1.食管惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌，胸中下段，cT3N1M0，III期）2.縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤3.右髂總動(dòng)脈狹窄4.高血壓病3級(jí)（極高危）5.雙膝關(guān)節(jié)炎6.雙側(cè)胸腔積液7.左腎上腺良性腫瘤（腺瘤）8.陳舊性腦梗死9.肝囊腫
2. MDT討論情況
于2025年7月7日邀請(qǐng)胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、普外科、影像科、病理科等相關(guān)科室進(jìn)行MDT討論：
影像科: 患者胸腹部增強(qiáng)CT可見食管中下段管壁增厚>5mm，侵及外膜（T3），隆突下淋巴結(jié)腫大（短徑≥1cm），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）,影像學(xué)分期cT3N1M0。同時(shí)患者右髂總動(dòng)脈重度狹窄，建議術(shù)前行CTA/MRA重新評(píng)估血管狹窄程度，若≥70%屬重度狹窄，容易影響血流動(dòng)力學(xué)。
普外科： 該患者腹部CT評(píng)價(jià)右髂總動(dòng)脈重度狹窄，但病人未出現(xiàn)間歇性跛行。建議行CTA/MRA重新評(píng)估血管狹窄程度，若≥70%屬重度狹窄，首選血管內(nèi)支架置入術(shù)；開放手術(shù)僅限支架禁忌者，如嚴(yán)重鈣化。若行支架：術(shù)后雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）1個(gè)月，后改為單抗；支架術(shù)后4周再啟動(dòng)放化療。
病理科： 患者食管鱗狀細(xì)胞癌診斷明確，無(wú)異議。必要時(shí)可加做PD-L1 CPS評(píng)分指導(dǎo)免疫治療。術(shù)后病理TRG分級(jí)（Mandard標(biāo)準(zhǔn)）：TRG1-2提示放化療敏感。
胸外科： 患者老年男性，食管癌分期處于局部晚期，位置處于中下段，cT3N1M0仍屬可切除范疇，但需新輔助治療降期（尤其N1淋巴結(jié)），但是患者合并右髂動(dòng)脈重度狹窄，影響俯臥位手術(shù)體位耐受性。建議首選新輔助放化療（CROSS方案）后評(píng)估手術(shù)（Ivor-Lewis術(shù)式）；若血管狹窄嚴(yán)重，優(yōu)先處理血管病變?cè)傩心[瘤治療。
腫瘤內(nèi)科： 患者食管癌診斷明確，該患者仍屬于可切除范疇。根據(jù)CSCO2024版指南推薦，建議術(shù)前放化療后行手術(shù)治療。由于患者高血壓3級(jí)，高血壓容易損傷腎臟，應(yīng)避免腎毒性藥物，禁用順鉑，改用紫杉醇+卡鉑（CROSS方案）或 FOLFOX（奧沙利鉑替代）。PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）可能增加高血壓危象及血栓風(fēng)險(xiǎn)，避免使用免疫治療。若患者完成手術(shù)，術(shù)后病理若殘留（R1/R2）或ypN+，追加4周期化療。若新輔助后仍不可切除，采用免疫+化療治療。
放療科： 患者食管鱗狀細(xì)胞癌，局部晚期，新輔助放療聯(lián)合同步化療（41.4Gy/23f）可顯著提高R0切除率及生存獲益（CROSS研究）。放療期間加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，預(yù)防放射性心肌損傷。若無(wú)法手術(shù)，根治性放化療（50-50.4Gy+同步化療）作為備選。
心內(nèi)科： 患者高血壓3級(jí)，屬極高危，術(shù)前收縮壓需控制<160mmHg；患者動(dòng)脈右髂總動(dòng)脈狹窄提示全身動(dòng)脈粥樣硬化。降壓方案可選擇ACEI+CCB，避免血壓波動(dòng)。如行手術(shù)，術(shù)前暫停阿司匹林7天。
消化科內(nèi)科： 患者中下段食管癌診斷明確，具有手術(shù)可行性，建議病人放化療期間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，患者進(jìn)食梗阻可預(yù)置空腸營(yíng)養(yǎng)管以避免治療期間營(yíng)養(yǎng)不良，慎用支架，因支架可導(dǎo)致食管穿孔及出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響手術(shù)切除，首選鼻胃管。
MDT共識(shí)： 先評(píng)價(jià)右髂總動(dòng)脈狹窄程度，若狹窄≥70%，行右髂動(dòng)脈支架置入，術(shù)后4周啟動(dòng)抗腫瘤治療。抗腫瘤治療選擇新輔助放化療（CROSS改良方案），后行根治性手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理選擇個(gè)體化輔助治療。
3. 治療決策與執(zhí)行
詳盡告知家屬M(fèi)DT討論結(jié)果及推薦方案后，家屬經(jīng)商議拒絕進(jìn)一步處理髂血管狹窄、拒絕靜脈化療及后續(xù)手術(shù)，要求僅行局部放射治療以緩解梗阻癥狀。尊重患者及家屬意愿，最終制定方案為：根治性放療（50.4Gy/28f）聯(lián)合口服替吉奧膠囊同步化療。
3.1 放療技術(shù)細(xì)節(jié)：
3.1.1 模擬定位：
患者取仰臥位，采用體膜固定。在CT模擬機(jī)下進(jìn)行掃描，層厚3mm。圖像傳輸至Varian Eclipse 15.5治療計(jì)劃系統(tǒng)。
3.1.2 靶區(qū)勾畫（初始）：
GTV: 影像學(xué)可見的原發(fā)食管腫瘤及隆突下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
CTV: 包含GTV并外放（食管病變上下各3cm，水平方向0.5cm；淋巴結(jié)病變各向同性外放0.5cm），并涵蓋高危淋巴引流區(qū)（包括II、IV、V、VII區(qū)）。
PTV: 在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.6cm，以補(bǔ)償擺位誤差。
3.1.3 計(jì)劃設(shè)計(jì)（IMRT）：
采用6MV-X線，5野共面照射（機(jī)架角：335°、25°、150°、181°、210°）。處方劑量：50.4Gy/28次，1.8Gy/次。計(jì)劃要求：95%以上PTV體積接受處方劑量。危及器官限量：雙肺V20<20%、V30<10%、Mean Lung Dose<8Gy；心臟V40<20%；脊髓Max Dose<40Gy。
3.1.4 計(jì)劃驗(yàn)證與執(zhí)行：
計(jì)劃通過(guò)IBA MyQA系統(tǒng)進(jìn)行劑量驗(yàn)證，γ通過(guò)率（3mm/3%）達(dá)100%。每日治療前行錐形束CT（CBCT）掃描引導(dǎo)擺位，確保誤差小于5mm。
4. 治療過(guò)程
患者于2025-07-07至2025-08-13接受放療。期間同步口服替吉奧化療（40mg，bid，d1-5，qw），期間輔以泮托拉唑抑酸、甲氧氯普胺止吐、維生素支持及氨溴索、甲潑尼龍等對(duì)癥治療。治療過(guò)程順利，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重急性毒副反應(yīng)（如3級(jí)及以上食管炎、骨髓抑制等），體重保持穩(wěn)定。
5. 中期評(píng)估與計(jì)劃調(diào)整
完成22次（39.6Gy）放療后，行復(fù)查胸部CT評(píng)估療效(圖1）。影像顯示原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小，療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。再次建議手術(shù)，家屬仍堅(jiān)持拒絕。鑒于腫瘤形態(tài)和位置發(fā)生顯著變化，為更好地保護(hù)正常組織并精準(zhǔn)打擊腫瘤，決定重新進(jìn)行CT模擬定位并制定新放療計(jì)劃。
圖1.胸部CT可見圖B放療22次較圖A放療開始食管腫瘤縮小
5.1 靶區(qū)勾畫（再程）：
基于縮小的腫瘤體積重新勾畫GTV、CTV和PTV，外放原則同前。
5.2 計(jì)劃設(shè)計(jì)：
采用相同的IMRT技術(shù)和危及器官約束條件，優(yōu)化設(shè)計(jì)了最后6次的治療計(jì)劃。新計(jì)劃同樣通過(guò)嚴(yán)格的劑量驗(yàn)證。
患者最終順利完成全部28次放療，總劑量50.4Gy。出院時(shí)一般情況好，吞咽困難癥狀較前明顯緩解。
6. 討論
本例患者的診療過(guò)程集中體現(xiàn)了局部晚期食管癌綜合治療中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。
6.1 MDT在復(fù)雜病例決策中的核心價(jià)值
本例患者腫瘤分期為可切除的cT3N1M0，但合并右髂總動(dòng)脈重度狹窄、高血壓3級(jí)和陳舊性腦梗死，使得治療決策異常復(fù)雜。MDT討論匯集了各學(xué)科專家的意見，提出了一個(gè)理論上最優(yōu)化、最循證的診療路徑：處理血管問(wèn)題→新輔助放化療→手術(shù)。此方案最大程度地考慮了患者的整體健康狀況，旨在控制腫瘤的同時(shí)，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。這充分體現(xiàn)了MDT模式在制定個(gè)體化、規(guī)范化治療方案中的決定性作用[1]。
6.2 患者意愿與臨床指南的平衡
盡管MDT給出了推薦方案，但患者家屬出于對(duì)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、治療風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)因素的綜合考慮，最終拒絕了該方案。這在臨床實(shí)踐中并不少見。作為醫(yī)生，我們?cè)谔峁I(yè)建議的同時(shí)，必須充分尊重患者的自主選擇權(quán)。在此前提下，治療目標(biāo)可從"治愈"調(diào)整為"最大程度地控制腫瘤、改善生活質(zhì)量"，治療方案也需相應(yīng)調(diào)整。本例最終采用的根治性放療聯(lián)合口服化療，是在患者約束條件下的一種合理且有效的妥協(xié)，符合"個(gè)體化治療"原則[2]。
6.3 精準(zhǔn)放療技術(shù)的應(yīng)用
本例全程采用了先進(jìn)的IMRT技術(shù)。IMRT能形成高度適形的劑量分布，在給予腫瘤高劑量的同時(shí)，更好地保護(hù)周圍正常組織，如脊髓、雙肺和心臟[3]。特別是在治療中期根據(jù)療效進(jìn)行重新定位和計(jì)劃設(shè)計(jì)，是精準(zhǔn)放療理念的深刻體現(xiàn)。腫瘤縮小后重新規(guī)劃，可以進(jìn)一步縮小照射野，減少對(duì)正常組織的照射劑量，有望降低遠(yuǎn)期毒副作用（如放射性肺炎、心臟損傷），這對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病、功能儲(chǔ)備有限的老年患者至關(guān)重要[4]。
6.4 合并癥對(duì)治療方案的影響
患者的高血壓和動(dòng)脈狹窄狀況直接影響到了化療和免疫治療的選擇。腫瘤內(nèi)科專家建議避免使用腎毒性的順鉑和可能引發(fā)高血壓危象的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，選擇了更安全的替代方案。這也提示我們，對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病的腫瘤患者，任何抗腫瘤治療都必須在全面評(píng)估器官功能后謹(jǐn)慎進(jìn)行。
7. 結(jié)論
對(duì)于合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的局部晚期食管癌患者，MDT討論是制定科學(xué)、合理治療方案的基石。當(dāng)患者意愿與標(biāo)準(zhǔn)方案不符時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在充分溝通的基礎(chǔ)上，利用IMRT等精準(zhǔn)放療技術(shù)，制定個(gè)體化的治療策略，力爭(zhēng)在控制腫瘤與保障生活質(zhì)量之間找到最佳平衡點(diǎn)。本案例展示了在這一復(fù)雜決策過(guò)程中，放療科醫(yī)生所能發(fā)揮的積極和主導(dǎo)作用。
參考文獻(xiàn)
[1] Yang H, Liu H, Chen Y, et al. The efficacy of multidisciplinary team (MDT) management in the treatment of esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Cancer Manag Res.2022,14(6):2381-2393.
[2] Li X, Li J, Wu X, et al. Personalized treatment strategies for elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma: current evidence and future perspectives[J]. J Thorac Dis. 2023,15(4):2092-2105.
[3] Wang J, Wei Z, Zhou Z, et al. Advances in intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for esophageal cancer: a dosimetric and clinical outcomes review[J]. Front Oncol. 2022,12(5):856-860.
[4] Yang J, Zhang W, Zhang H, et al. Adaptive radiotherapy for esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Radiat Oncol. 2023,18(1):45-56.
1. 病例資料
患者男，69歲，因"進(jìn)行性吞咽困難6月余"于2025年7月7日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，進(jìn)食塊狀食物后癥狀明顯，流質(zhì)飲食癥狀稍輕，未行進(jìn)一步診治，病情無(wú)減輕。2025-07-01入住我院消化內(nèi)科，入院后完善輔助檢查：血常規(guī)、血凝、甲狀腺功能、生化、血液四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物大致正常。2025-07-02胃鏡診斷結(jié)果：食管占位性病變（性質(zhì)待病理）、慢性非萎縮性胃炎。2025-07-04病理活檢診斷結(jié)果：（食管）鱗狀細(xì)胞癌。2025-07-05胸部腹部CT強(qiáng)化診斷結(jié)果：考慮食管Ca伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)胸腔新見少量積液；考慮肝臟多發(fā)囊腫、左側(cè)腎上腺腺瘤可能性大；附見：動(dòng)脈粥樣硬化，考慮右側(cè)髂總動(dòng)脈重度狹窄。給予潤(rùn)腸通便、護(hù)胃抑酸、促進(jìn)粘膜修復(fù)、增強(qiáng)胃動(dòng)力、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)穩(wěn)定等對(duì)癥治療。后患者及家屬上山東省腫瘤醫(yī)院就診，建議手術(shù)或放化療，家屬未在該院治療。今日患者為繼續(xù)治療來(lái)院就診，門診以"食管惡性腫瘤"收入我科住院治療。
既往史："雙側(cè)膝關(guān)節(jié)炎"病史6年余，間斷口服布洛芬膠囊緩解癥狀。"陳舊性腦梗死"病史1年余，未遺留言語(yǔ)及肢體后遺癥，口服阿司匹林腸溶片及瑞舒伐他汀鈣片預(yù)防。"高血壓病"病史1年余，血壓最高達(dá)190/90mmHg，口服纈沙坦片及硝苯地平緩釋片控制，平時(shí)血壓控制平穩(wěn)。
診斷與分期：1.食管惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌，胸中下段，cT3N1M0，III期）2.縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤3.右髂總動(dòng)脈狹窄4.高血壓病3級(jí)（極高危）5.雙膝關(guān)節(jié)炎6.雙側(cè)胸腔積液7.左腎上腺良性腫瘤（腺瘤）8.陳舊性腦梗死9.肝囊腫
2. MDT討論情況
于2025年7月7日邀請(qǐng)胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、普外科、影像科、病理科等相關(guān)科室進(jìn)行MDT討論：
影像科: 患者胸腹部增強(qiáng)CT可見食管中下段管壁增厚>5mm，侵及外膜（T3），隆突下淋巴結(jié)腫大（短徑≥1cm），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）,影像學(xué)分期cT3N1M0。同時(shí)患者右髂總動(dòng)脈重度狹窄，建議術(shù)前行CTA/MRA重新評(píng)估血管狹窄程度，若≥70%屬重度狹窄，容易影響血流動(dòng)力學(xué)。
普外科： 該患者腹部CT評(píng)價(jià)右髂總動(dòng)脈重度狹窄，但病人未出現(xiàn)間歇性跛行。建議行CTA/MRA重新評(píng)估血管狹窄程度，若≥70%屬重度狹窄，首選血管內(nèi)支架置入術(shù)；開放手術(shù)僅限支架禁忌者，如嚴(yán)重鈣化。若行支架：術(shù)后雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）1個(gè)月，后改為單抗；支架術(shù)后4周再啟動(dòng)放化療。
病理科： 患者食管鱗狀細(xì)胞癌診斷明確，無(wú)異議。必要時(shí)可加做PD-L1 CPS評(píng)分指導(dǎo)免疫治療。術(shù)后病理TRG分級(jí)（Mandard標(biāo)準(zhǔn)）：TRG1-2提示放化療敏感。
胸外科： 患者老年男性，食管癌分期處于局部晚期，位置處于中下段，cT3N1M0仍屬可切除范疇，但需新輔助治療降期（尤其N1淋巴結(jié)），但是患者合并右髂動(dòng)脈重度狹窄，影響俯臥位手術(shù)體位耐受性。建議首選新輔助放化療（CROSS方案）后評(píng)估手術(shù)（Ivor-Lewis術(shù)式）；若血管狹窄嚴(yán)重，優(yōu)先處理血管病變?cè)傩心[瘤治療。
腫瘤內(nèi)科： 患者食管癌診斷明確，該患者仍屬于可切除范疇。根據(jù)CSCO2024版指南推薦，建議術(shù)前放化療后行手術(shù)治療。由于患者高血壓3級(jí)，高血壓容易損傷腎臟，應(yīng)避免腎毒性藥物，禁用順鉑，改用紫杉醇+卡鉑（CROSS方案）或 FOLFOX（奧沙利鉑替代）。PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）可能增加高血壓危象及血栓風(fēng)險(xiǎn)，避免使用免疫治療。若患者完成手術(shù)，術(shù)后病理若殘留（R1/R2）或ypN+，追加4周期化療。若新輔助后仍不可切除，采用免疫+化療治療。
放療科： 患者食管鱗狀細(xì)胞癌，局部晚期，新輔助放療聯(lián)合同步化療（41.4Gy/23f）可顯著提高R0切除率及生存獲益（CROSS研究）。放療期間加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，預(yù)防放射性心肌損傷。若無(wú)法手術(shù)，根治性放化療（50-50.4Gy+同步化療）作為備選。
心內(nèi)科： 患者高血壓3級(jí)，屬極高危，術(shù)前收縮壓需控制<160mmHg；患者動(dòng)脈右髂總動(dòng)脈狹窄提示全身動(dòng)脈粥樣硬化。降壓方案可選擇ACEI+CCB，避免血壓波動(dòng)。如行手術(shù)，術(shù)前暫停阿司匹林7天。
消化科內(nèi)科： 患者中下段食管癌診斷明確，具有手術(shù)可行性，建議病人放化療期間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，患者進(jìn)食梗阻可預(yù)置空腸營(yíng)養(yǎng)管以避免治療期間營(yíng)養(yǎng)不良，慎用支架，因支架可導(dǎo)致食管穿孔及出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響手術(shù)切除，首選鼻胃管。
MDT共識(shí)： 先評(píng)價(jià)右髂總動(dòng)脈狹窄程度，若狹窄≥70%，行右髂動(dòng)脈支架置入，術(shù)后4周啟動(dòng)抗腫瘤治療。抗腫瘤治療選擇新輔助放化療（CROSS改良方案），后行根治性手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理選擇個(gè)體化輔助治療。
3. 治療決策與執(zhí)行
詳盡告知家屬M(fèi)DT討論結(jié)果及推薦方案后，家屬經(jīng)商議拒絕進(jìn)一步處理髂血管狹窄、拒絕靜脈化療及后續(xù)手術(shù)，要求僅行局部放射治療以緩解梗阻癥狀。尊重患者及家屬意愿，最終制定方案為：根治性放療（50.4Gy/28f）聯(lián)合口服替吉奧膠囊同步化療。
3.1 放療技術(shù)細(xì)節(jié)：
3.1.1 模擬定位：
患者取仰臥位，采用體膜固定。在CT模擬機(jī)下進(jìn)行掃描，層厚3mm。圖像傳輸至Varian Eclipse 15.5治療計(jì)劃系統(tǒng)。
3.1.2 靶區(qū)勾畫（初始）：
GTV: 影像學(xué)可見的原發(fā)食管腫瘤及隆突下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
CTV: 包含GTV并外放（食管病變上下各3cm，水平方向0.5cm；淋巴結(jié)病變各向同性外放0.5cm），并涵蓋高危淋巴引流區(qū)（包括II、IV、V、VII區(qū)）。
PTV: 在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.6cm，以補(bǔ)償擺位誤差。
3.1.3 計(jì)劃設(shè)計(jì)（IMRT）：
采用6MV-X線，5野共面照射（機(jī)架角：335°、25°、150°、181°、210°）。處方劑量：50.4Gy/28次，1.8Gy/次。計(jì)劃要求：95%以上PTV體積接受處方劑量。危及器官限量：雙肺V20<20%、V30<10%、Mean Lung Dose<8Gy；心臟V40<20%；脊髓Max Dose<40Gy。
3.1.4 計(jì)劃驗(yàn)證與執(zhí)行：
計(jì)劃通過(guò)IBA MyQA系統(tǒng)進(jìn)行劑量驗(yàn)證，γ通過(guò)率（3mm/3%）達(dá)100%。每日治療前行錐形束CT（CBCT）掃描引導(dǎo)擺位，確保誤差小于5mm。
4. 治療過(guò)程
患者于2025-07-07至2025-08-13接受放療。期間同步口服替吉奧化療（40mg，bid，d1-5，qw），期間輔以泮托拉唑抑酸、甲氧氯普胺止吐、維生素支持及氨溴索、甲潑尼龍等對(duì)癥治療。治療過(guò)程順利，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重急性毒副反應(yīng)（如3級(jí)及以上食管炎、骨髓抑制等），體重保持穩(wěn)定。
5. 中期評(píng)估與計(jì)劃調(diào)整
完成22次（39.6Gy）放療后，行復(fù)查胸部CT評(píng)估療效(圖1）。影像顯示原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小，療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。再次建議手術(shù)，家屬仍堅(jiān)持拒絕。鑒于腫瘤形態(tài)和位置發(fā)生顯著變化，為更好地保護(hù)正常組織并精準(zhǔn)打擊腫瘤，決定重新進(jìn)行CT模擬定位并制定新放療計(jì)劃。
圖1.胸部CT可見圖B放療22次較圖A放療開始食管腫瘤縮小
5.1 靶區(qū)勾畫（再程）：
基于縮小的腫瘤體積重新勾畫GTV、CTV和PTV，外放原則同前。
5.2 計(jì)劃設(shè)計(jì)：
采用相同的IMRT技術(shù)和危及器官約束條件，優(yōu)化設(shè)計(jì)了最后6次的治療計(jì)劃。新計(jì)劃同樣通過(guò)嚴(yán)格的劑量驗(yàn)證。
患者最終順利完成全部28次放療，總劑量50.4Gy。出院時(shí)一般情況好，吞咽困難癥狀較前明顯緩解。
6. 討論
本例患者的診療過(guò)程集中體現(xiàn)了局部晚期食管癌綜合治療中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。
6.1 MDT在復(fù)雜病例決策中的核心價(jià)值
本例患者腫瘤分期為可切除的cT3N1M0，但合并右髂總動(dòng)脈重度狹窄、高血壓3級(jí)和陳舊性腦梗死，使得治療決策異常復(fù)雜。MDT討論匯集了各學(xué)科專家的意見，提出了一個(gè)理論上最優(yōu)化、最循證的診療路徑：處理血管問(wèn)題→新輔助放化療→手術(shù)。此方案最大程度地考慮了患者的整體健康狀況，旨在控制腫瘤的同時(shí)，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。這充分體現(xiàn)了MDT模式在制定個(gè)體化、規(guī)范化治療方案中的決定性作用[1]。
6.2 患者意愿與臨床指南的平衡
盡管MDT給出了推薦方案，但患者家屬出于對(duì)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、治療風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)因素的綜合考慮，最終拒絕了該方案。這在臨床實(shí)踐中并不少見。作為醫(yī)生，我們?cè)谔峁I(yè)建議的同時(shí)，必須充分尊重患者的自主選擇權(quán)。在此前提下，治療目標(biāo)可從"治愈"調(diào)整為"最大程度地控制腫瘤、改善生活質(zhì)量"，治療方案也需相應(yīng)調(diào)整。本例最終采用的根治性放療聯(lián)合口服化療，是在患者約束條件下的一種合理且有效的妥協(xié)，符合"個(gè)體化治療"原則[2]。
6.3 精準(zhǔn)放療技術(shù)的應(yīng)用
本例全程采用了先進(jìn)的IMRT技術(shù)。IMRT能形成高度適形的劑量分布，在給予腫瘤高劑量的同時(shí)，更好地保護(hù)周圍正常組織，如脊髓、雙肺和心臟[3]。特別是在治療中期根據(jù)療效進(jìn)行重新定位和計(jì)劃設(shè)計(jì)，是精準(zhǔn)放療理念的深刻體現(xiàn)。腫瘤縮小后重新規(guī)劃，可以進(jìn)一步縮小照射野，減少對(duì)正常組織的照射劑量，有望降低遠(yuǎn)期毒副作用（如放射性肺炎、心臟損傷），這對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病、功能儲(chǔ)備有限的老年患者至關(guān)重要[4]。
6.4 合并癥對(duì)治療方案的影響
患者的高血壓和動(dòng)脈狹窄狀況直接影響到了化療和免疫治療的選擇。腫瘤內(nèi)科專家建議避免使用腎毒性的順鉑和可能引發(fā)高血壓危象的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，選擇了更安全的替代方案。這也提示我們，對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病的腫瘤患者，任何抗腫瘤治療都必須在全面評(píng)估器官功能后謹(jǐn)慎進(jìn)行。
7. 結(jié)論
對(duì)于合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的局部晚期食管癌患者，MDT討論是制定科學(xué)、合理治療方案的基石。當(dāng)患者意愿與標(biāo)準(zhǔn)方案不符時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在充分溝通的基礎(chǔ)上，利用IMRT等精準(zhǔn)放療技術(shù)，制定個(gè)體化的治療策略，力爭(zhēng)在控制腫瘤與保障生活質(zhì)量之間找到最佳平衡點(diǎn)。本案例展示了在這一復(fù)雜決策過(guò)程中，放療科醫(yī)生所能發(fā)揮的積極和主導(dǎo)作用。
參考文獻(xiàn)
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[2] Li X, Li J, Wu X, et al. Personalized treatment strategies for elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma: current evidence and future perspectives[J]. J Thorac Dis. 2023,15(4):2092-2105.
[3] Wang J, Wei Z, Zhou Z, et al. Advances in intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for esophageal cancer: a dosimetric and clinical outcomes review[J]. Front Oncol. 2022,12(5):856-860.
[4] Yang J, Zhang W, Zhang H, et al. Adaptive radiotherapy for esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Radiat Oncol. 2023,18(1):45-56.
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